接種者名
	メール
	住所
	電話番号
	年齢	歳
	性別	男 女
	希望日(4月12日→0412)
	保護者の氏名
	希望される予防接種	ｼﾞﾌﾃﾘｱ･百日咳･破傷風混合(DTP) 　ｼﾞﾌﾃﾘｱ･破傷風混合(DT)ﾄｷｿｲﾄﾞ 　麻疹・風疹混合ﾜｸﾁﾝ 　麻疹ワクチン 　風疹ワクチン 　日本脳炎 　その他ワクチン
	卵アレルギー	有 無
	ご連絡方法	電話 メール

法律による公費負担の予防接種に必要なもの

　・予防接種予診表（該当するワクチンのもの）
　・母子健康手帳（接種した人を記載するため）
　・健康保険証（本人確認のため）

来院後再確認しますが、下記の場合など接種できないことがあります。

　1　明らかに発熱している。
　2　重症な急性疾患に罹患している。
　3　接種しようとしている注射剤で、アナフィラキシー（呼吸困難、低血圧など）を呈したことがある。
　4　風疹、麻疹の予防接種では、妊娠していることが明らかな場合。
　5　予防接種を行うことが不適当な状態にあると医師に判断された場合。

　・後日、確認のご連絡を致しますので、お電話番号を必ず記入して下さい。
　・必ず、すべての事項を記入した後、送信してください。
　・記入漏れがあった場合、予約ができない場合があります
　・予約確認のメールを送るため、メードアドレスが無い方は予約ができない場合がありますので
　　ご了承ください
　・以上入力ミスがないかもう一度ご確認の上、送信してください。